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按照病种分值支付 让参保患者少花钱---长沙市全面实施医保总额控制付费

2016-06-14 阅读次数: 4903

    近期,国务院批准增加上海市、浙江省、湖南省等7省(区、 市) 为综合医改试点。作为湖南省会城市,长沙市率先一步,深化医保付费方式改革,全面实施总额控制付费。

  “医保改革与全体参保人的利益密切相关。我们实施医保付费方式改革,有利于降低医疗费用,减轻参保人员个人负担。”长沙市人社局局长文丽霞说。目前,长沙市医保付费方式改革正在稳步推进之中。

  为做好医保付费总额控制工作, 2015年, 长沙市出台了 《医疗保险付费总额控制方案》。 《方案》 以医保基金的实际收入为基础,按照以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明的方针, 坚持保障基本、公开透明、激励约束、强化管理的原则,建立以病种分值为核心,以总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算为结算办法的医保总控体系。

  文丽霞说:“总额控制付费模式与过去的按项目付费方式相比,发生了两大变化。”

  一个是付费标准变了。总额控制的核心内容是按病种分值支付。病种分值是以不同疾病的医疗费用为基础,根据诊断治疗情况,赋予分值进行结算。 合理治疗的定点医疗机构,可以获得比实际成本相对多的分配;过度治疗的,只能获得比实际成本少的分配,体现了对定点医疗机构合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

  另一个是结算办法变了。过去,病人先出院,医保基金后结算,而总额控制实施月度预拨、年度决算。每月初,医保部门根据上年度定点医疗机构月均基金支出情况,预拨医院当月的医疗费用。年底则根据考核结果,以及基金实际收入进行年度决算。医保支付从结算式走向预算式,从后付制走向预付制,有利于医院资金周转,促进其健康发展。

  实施医保总额控制,医保基金支出收紧了,会增加医保基金结余吗?长沙市医保部门负责人说:“我市实施医保总额控制,坚持以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明的方针。年初,以年度职工医保和城乡居民医保基金预算总收入为总量, 提取5%—10%的风险储备金后,按上年度基金支出科目所占基金总支出的比例,包括特殊病种门诊费、住院单病种费、异地医疗费用等进行额度分配。原来的普通住院费用为当年的总控基金支出额,全部用于当年度普通住院医疗费用支出。”

  长沙市提取的医保风险储备金,用于总额控制方案的年中调整和年度决算。当年医保基金的筹资总额,除了提取风险储备金和国家规定必留的基金额度外,全部用于参保人员医疗费用支出,一分不留。

  因此,长沙市医保总额控制不是为了增加基金结余,而是通过付费方式改革的杠杆作用,提高基金使用效率,达到了合理控制医疗费用、降低参保人员个人负担的目的。

  今年以来,长沙市医保部门与228家定点医疗机构签订了总额控制服务协议,落实了总额控制付费方案。

  “医保改革不仅要保证参保人员基本医疗需求,而且要保证定点医疗机构合理的经营收入,尊重医务人员间医疗技术差异及价值。” 长沙市医保部门负责人介绍说。

  针对大型公立三级医院的医疗技术水平较高、医疗设备先进、收治重症和疑难杂症患者较多、医疗费用较高的实际情况,长沙市在制定总额控制方案中设置了4个补偿措施,确保定点医疗机构合理的收益,保障参保人员医疗需求得到满足。

  一是难度系数。长沙市对医保费用支出在该病种三级医院当月平均费用支出1.5倍以上的病例, 酌情给予1.5的难度系数。

  二是无对照病种。他们对并发症、综合征较多、费用较高的无对照病种病例,根据实际医疗费用情况,比照基准病种核定病种分值。

  三是单列病例。他们对病情复杂、治疗难度大、费用支出多的病例, 可申报单列病例,实施按项目付费。

  四是实施动态调整。他们对医保基金运行实际情况出现的变化,影响分值及难度系数的科学性和合理性时,经医保专家委员会审定,酌情调整。

  另外,长沙市还建立了医保风险储备金制度。 每年年初,他们提取基金实际收入的5%—10%作为风险储备金, 用于年中调整和年度决算。

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